Un pobre insight y una baja adherencia al tratamiento son características comunes a las personas con esquizofrenia, que además están relacionados con pobre resultado. La Entrevista Motivacional puede, con modificaciones específicas para las personas con esquizofrenia, incrementar exitosamente su insight y cumplimiento del tratamiento, lo que les permite explorar sus propios objetivos y tomar un mayor rol activo en el tratamiento.
Las etapas del cambio
Mientras que los anteriores modelos explican la adherencia al tratamiento en momento dado, hay un modelo complementario de cambio que describe las propias actitudes con respecto al tratamiento a lo largo del tiempo. Originalmente basado en la investigación sobre el consumo de sustancias, este modelo de cambio describe diferentes etapas a través de las cuales los individuos progresan para cambiar las conductas problemáticas. Además de en el uso de sustancias, puede ser útilmente aplicado para comprender el cambio conductual en áreas relacionadas con la asistencia al tratamiento y cumplimiento de la medicación.
Existe evidencia empírica en algunos estudios de que los individuos se mueven sistemáticamente a lo largo de cinco estadíos de cambio. En el primero, preconsideración, las personas no son capaces o no quieren considerar el cambio. En la consideración, el segundo estadío, la persona reconoce algunas ventajas de las nuevas conductas pero todavía las ve a un alto precio. Aunque muestre una actitud indecisa, aún no cree en el cambio, al menos no en futuro próximo. El tercer estadío es llamado preparación o disposición. Ahora los individuos entienden que las ventajas de las nuevas conductas superan los costes. Aunque aún no de forma activa, tiene como objetivo cambiar su conducta en un futuro muy próximo ya hace planes iniciales para ello.
Acción es el cuarto estadío, en el que las personas comienzan a practicar las nuevas conductas. En el quinto estadío, de mantenimiento, se siguen activamente las nuevas conductas durante al menos seis meses. Este es el límite temporal que diferencia períodos de acción cortos frente a largos (conductas más estables) en las que las personas con esquizofrenia están en riesgo de recaer en las anteriores conductas. La recaída es un fenómeno común y puede ocurrir en cualquier momento durante los estadíos de acción o mantenimiento. Con frecuencia, los sujetos se mueven a través de estos cinco estadíos repetidamente con recaidas intermitentes hasta que sean capaces de perseverar en sus nuevas conductas y permanecer en el estadío de mantenimiento.
LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL
La Entrevista Motivacional (EM) es una intervención que fue originalmente diseñada para ayudar a las personas a identificar los beneficios y costes relacionados con sus objetivos personales, así como las ventajas e inconvenientes de servicios que ayudan a conseguir esos objetivos (Miller & Rollnick, 1991). Considerando estos costes y beneficios, la EM se basa análisis conductual y ayuda a las personas a identificar y evaluar posibles ventajas (ganancias) e inconvenientes (pérdidas) que afectan a varias conductas. En los últimos años la EM ha sido aplicada a un amplio rango de problemas, incluyendo conductas de riesgo para el SIDA, manejo de la diabetes y el dolor, drogodependencias.
La EM ha sido definida como un estilo directivo de counseling centrado en el cliente, para elicitar conductas de cambio que ayuden a los clientes a explorar y resolver la indecisión (Rollnick & Miller, 1995).
Aunque la EM se basa en el análisis conductual, no trata de forzar a la persona a aceptar la evidencia de las ventajas de la nueva conducta. Los sujetos participantes podrían no estar aún preparados para identificar estas ventajas. En lugar de ello, Miller y Rollnick consideran que el valor de la EM es, cuidadosamente, permitir a las personas descubrir por sí mismos las ventajas e inconvenientes de sus conductas.
Los cinco principios de la Entrevista Motivacional
Cinco principios básicos ayudan al consejero a mantener un estilo colaborador en EM: a) expresar empatía; b) promover el cuestionamiento; c) evitar la confrontación; d) manejar la resistencia; y e) apoyar la percepción de competencia.
Expresando empatía y usando la habilidad Rogeriana de escucha reflexiva se ayuda a la persona a explorar las ventajas e inconvenientes de sus conductas y a establecer una atmósfera de aceptación que es un prerrequisito para explorar los sentimientos ambivalentes de la persona sobre la adherencia al tratamiento. Por ejemplo, en un ambiente empático una persona puede describir más fácilmente cómo padece los efectos secundarios de la medicación y cómo afecta esto al tratamiento. Al promover el cuestionamiento, el consejero no intenta persuadir a las personas sino que más bien intenta elicitar de ellos mismos su opinión acerca de las conductas que podrían entrar en conflicto con sus objetivos personales. Si una persona no asiste a las citas tras el alta, el terapeuta podría preguntar si esta discontinuidad en el tratamiento podría conducir a una recaída y como consecuencia estar en conflicto con el objetivo a largo plazo de la persona de conseguir un empleo. Esta aproximación ayuda a superar los déficits cognitivos comunes en la esquizofrenia al focalizar la atención intelectualmente sobre los problemas familiares. Esto también potencia su capacidad ya que relaciona la adherencia con los propios objetivos personales más que con los del terapeuta. Evitar la confrontación significa que el consejero no intenta convencer a la persona de que ella tiene un problema y necesita cambiar. Una aproximación desde la confrontación es probable que provoque resistencia. Como se ha mencionado arriba, es apenas necesario hacer que la persona acepte la etiqueta de enfermedad, si discrepa. Al manejar la resistencia, la indecisión o la negación de la persona no es discutida sino aceptada y se recoge más información para comprender las resistencias del individuo. La percepción de competencia debería ser apoyada puesto que es una motivación crucial para el cambio y un excelente predictor de resultados para el cambio de comportamiento. Mientras el primer principio, expresar empatía, incrementa la autoestima general de la persona, la percepción de competencia refiere a su confianza específica para cambiar una determinada conducta problemática. Al apoyar la percepción de competencia, se enfrenta la persona con la enfermedad y no con el terapeuta, y se pone el esfuerzo en cómo y cuando cambiar. Este principio anima a la persona a jugar un rol activo en su vida, a tener en cuenta su situación y de este modo a incrementar la conciencia de su enfermedad.
Modificaciones de la Entrevista Motivacional en la Esquizofrenia
Cuando la EM se aplica para incrementar el insight y el cumplimiento en personas con esquizofrenia, se deben hacer algunas modificaciones para superar los obstáculos al cambio comunes en esta población. Síntomas negativos como la anergia, anhedonia y apatía son frecuentes en la esquizofrenia crónica. Estos socavan la motivación para el cambio de actitudes hacia la enfermedad y a las conductas problemáticas. También una pasividad severa puede ser un obstáculo para identificar algunos objetivos. Mientras que podría ser arduo discutir sobre temas motivacionales generales, a menudo es posible centrarse en las consecuencias particulares de las conductas problemáticas que tienen un obvio impacto en la persona. Estas consecuencias, con frecuencia, constituyen una oportunidad para implicar a la persona y cuestionar actitudes ambivalentes. La entrevista motivacional también puede ser utilizada para implicar en su tratamiento a pacientes con diagnóstico dual.
Puesto que la EM ofrece estrategias efectivas para ayudar a las personas con esquizofrenia a identificar ventajas y barreras para sus objetivos personales, debería combinarse con otras intervenciones psicosociales que les ayuden a conseguir esos objetivos, como el entrenamiento en habilidades sociales y la terapia cognitiva.
Con la mayoría de las personas hay posibilidad de discutir su opinión acerca de sí mismos y cómo esta opinión afecta a su conducta. Por ejemplo, personas con esquizofrenia, que se consideran a sí mismos sin habilidades, pueden estar preocupados por las discusiones con su familia, cuando la familia está totalmente en desacuerdo con esta percepción. Este problema, y la discrepancia de su propia opinión con su ambiente, ofrece la oportunidad de discutir ventajas y desventajas y de facilitar el cuestionamiento, como hemos visto anteriormente. La EM es el instrumento adecuado para ayudar a las personas a enfrentarse con su enfermedad, en lugar de continuar negándola.
Algunas personas con esquizofrenia experimentan déficits cognitivos, especialmente en atención y memoria. Funciones cognitivas superiores, como el pensamiento abstracto y el mantenimiento de la atención, están frecuentemente deterioradas. Estos déficits limitan la capacidad de las personas con esquizofrenia para conseguir información e integrar esta información para la resolución de problemas o desempeño de nuevas conductas. Pero hay formas para hacer las intervenciones como la EM más eficientes a pesar de estos déficits. En este sentido, es útil la repetición de la información; dividir las secuencias conductuales complejas en pasos simples; y utilizar con profusión fuentes externas de información como la pizarra o el papel para limitar las demandas de memoria y atención.
Se han realizado algunos estudios empíricos que apoyan la evidencia de que la EM puede incrementar el insight y el cumplimiento del tratamiento en la esquizofrenia.
Rüsch N, Corrigan PW. Motivational Interviewing to Improve Insight and Treatment Adherence in Schizophrenia. Psychiatric Rehabilitation Journal 2002; 26(1):23-32.
Mientras que los anteriores modelos explican la adherencia al tratamiento en momento dado, hay un modelo complementario de cambio que describe las propias actitudes con respecto al tratamiento a lo largo del tiempo. Originalmente basado en la investigación sobre el consumo de sustancias, este modelo de cambio describe diferentes etapas a través de las cuales los individuos progresan para cambiar las conductas problemáticas. Además de en el uso de sustancias, puede ser útilmente aplicado para comprender el cambio conductual en áreas relacionadas con la asistencia al tratamiento y cumplimiento de la medicación.
Existe evidencia empírica en algunos estudios de que los individuos se mueven sistemáticamente a lo largo de cinco estadíos de cambio. En el primero, preconsideración, las personas no son capaces o no quieren considerar el cambio. En la consideración, el segundo estadío, la persona reconoce algunas ventajas de las nuevas conductas pero todavía las ve a un alto precio. Aunque muestre una actitud indecisa, aún no cree en el cambio, al menos no en futuro próximo. El tercer estadío es llamado preparación o disposición. Ahora los individuos entienden que las ventajas de las nuevas conductas superan los costes. Aunque aún no de forma activa, tiene como objetivo cambiar su conducta en un futuro muy próximo ya hace planes iniciales para ello.
Acción es el cuarto estadío, en el que las personas comienzan a practicar las nuevas conductas. En el quinto estadío, de mantenimiento, se siguen activamente las nuevas conductas durante al menos seis meses. Este es el límite temporal que diferencia períodos de acción cortos frente a largos (conductas más estables) en las que las personas con esquizofrenia están en riesgo de recaer en las anteriores conductas. La recaída es un fenómeno común y puede ocurrir en cualquier momento durante los estadíos de acción o mantenimiento. Con frecuencia, los sujetos se mueven a través de estos cinco estadíos repetidamente con recaidas intermitentes hasta que sean capaces de perseverar en sus nuevas conductas y permanecer en el estadío de mantenimiento.
LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL
La Entrevista Motivacional (EM) es una intervención que fue originalmente diseñada para ayudar a las personas a identificar los beneficios y costes relacionados con sus objetivos personales, así como las ventajas e inconvenientes de servicios que ayudan a conseguir esos objetivos (Miller & Rollnick, 1991). Considerando estos costes y beneficios, la EM se basa análisis conductual y ayuda a las personas a identificar y evaluar posibles ventajas (ganancias) e inconvenientes (pérdidas) que afectan a varias conductas. En los últimos años la EM ha sido aplicada a un amplio rango de problemas, incluyendo conductas de riesgo para el SIDA, manejo de la diabetes y el dolor, drogodependencias.
La EM ha sido definida como un estilo directivo de counseling centrado en el cliente, para elicitar conductas de cambio que ayuden a los clientes a explorar y resolver la indecisión (Rollnick & Miller, 1995).
Aunque la EM se basa en el análisis conductual, no trata de forzar a la persona a aceptar la evidencia de las ventajas de la nueva conducta. Los sujetos participantes podrían no estar aún preparados para identificar estas ventajas. En lugar de ello, Miller y Rollnick consideran que el valor de la EM es, cuidadosamente, permitir a las personas descubrir por sí mismos las ventajas e inconvenientes de sus conductas.
Los cinco principios de la Entrevista Motivacional
Cinco principios básicos ayudan al consejero a mantener un estilo colaborador en EM: a) expresar empatía; b) promover el cuestionamiento; c) evitar la confrontación; d) manejar la resistencia; y e) apoyar la percepción de competencia.
Expresando empatía y usando la habilidad Rogeriana de escucha reflexiva se ayuda a la persona a explorar las ventajas e inconvenientes de sus conductas y a establecer una atmósfera de aceptación que es un prerrequisito para explorar los sentimientos ambivalentes de la persona sobre la adherencia al tratamiento. Por ejemplo, en un ambiente empático una persona puede describir más fácilmente cómo padece los efectos secundarios de la medicación y cómo afecta esto al tratamiento. Al promover el cuestionamiento, el consejero no intenta persuadir a las personas sino que más bien intenta elicitar de ellos mismos su opinión acerca de las conductas que podrían entrar en conflicto con sus objetivos personales. Si una persona no asiste a las citas tras el alta, el terapeuta podría preguntar si esta discontinuidad en el tratamiento podría conducir a una recaída y como consecuencia estar en conflicto con el objetivo a largo plazo de la persona de conseguir un empleo. Esta aproximación ayuda a superar los déficits cognitivos comunes en la esquizofrenia al focalizar la atención intelectualmente sobre los problemas familiares. Esto también potencia su capacidad ya que relaciona la adherencia con los propios objetivos personales más que con los del terapeuta. Evitar la confrontación significa que el consejero no intenta convencer a la persona de que ella tiene un problema y necesita cambiar. Una aproximación desde la confrontación es probable que provoque resistencia. Como se ha mencionado arriba, es apenas necesario hacer que la persona acepte la etiqueta de enfermedad, si discrepa. Al manejar la resistencia, la indecisión o la negación de la persona no es discutida sino aceptada y se recoge más información para comprender las resistencias del individuo. La percepción de competencia debería ser apoyada puesto que es una motivación crucial para el cambio y un excelente predictor de resultados para el cambio de comportamiento. Mientras el primer principio, expresar empatía, incrementa la autoestima general de la persona, la percepción de competencia refiere a su confianza específica para cambiar una determinada conducta problemática. Al apoyar la percepción de competencia, se enfrenta la persona con la enfermedad y no con el terapeuta, y se pone el esfuerzo en cómo y cuando cambiar. Este principio anima a la persona a jugar un rol activo en su vida, a tener en cuenta su situación y de este modo a incrementar la conciencia de su enfermedad.
Modificaciones de la Entrevista Motivacional en la Esquizofrenia
Cuando la EM se aplica para incrementar el insight y el cumplimiento en personas con esquizofrenia, se deben hacer algunas modificaciones para superar los obstáculos al cambio comunes en esta población. Síntomas negativos como la anergia, anhedonia y apatía son frecuentes en la esquizofrenia crónica. Estos socavan la motivación para el cambio de actitudes hacia la enfermedad y a las conductas problemáticas. También una pasividad severa puede ser un obstáculo para identificar algunos objetivos. Mientras que podría ser arduo discutir sobre temas motivacionales generales, a menudo es posible centrarse en las consecuencias particulares de las conductas problemáticas que tienen un obvio impacto en la persona. Estas consecuencias, con frecuencia, constituyen una oportunidad para implicar a la persona y cuestionar actitudes ambivalentes. La entrevista motivacional también puede ser utilizada para implicar en su tratamiento a pacientes con diagnóstico dual.
Puesto que la EM ofrece estrategias efectivas para ayudar a las personas con esquizofrenia a identificar ventajas y barreras para sus objetivos personales, debería combinarse con otras intervenciones psicosociales que les ayuden a conseguir esos objetivos, como el entrenamiento en habilidades sociales y la terapia cognitiva.
Con la mayoría de las personas hay posibilidad de discutir su opinión acerca de sí mismos y cómo esta opinión afecta a su conducta. Por ejemplo, personas con esquizofrenia, que se consideran a sí mismos sin habilidades, pueden estar preocupados por las discusiones con su familia, cuando la familia está totalmente en desacuerdo con esta percepción. Este problema, y la discrepancia de su propia opinión con su ambiente, ofrece la oportunidad de discutir ventajas y desventajas y de facilitar el cuestionamiento, como hemos visto anteriormente. La EM es el instrumento adecuado para ayudar a las personas a enfrentarse con su enfermedad, en lugar de continuar negándola.
Algunas personas con esquizofrenia experimentan déficits cognitivos, especialmente en atención y memoria. Funciones cognitivas superiores, como el pensamiento abstracto y el mantenimiento de la atención, están frecuentemente deterioradas. Estos déficits limitan la capacidad de las personas con esquizofrenia para conseguir información e integrar esta información para la resolución de problemas o desempeño de nuevas conductas. Pero hay formas para hacer las intervenciones como la EM más eficientes a pesar de estos déficits. En este sentido, es útil la repetición de la información; dividir las secuencias conductuales complejas en pasos simples; y utilizar con profusión fuentes externas de información como la pizarra o el papel para limitar las demandas de memoria y atención.
Se han realizado algunos estudios empíricos que apoyan la evidencia de que la EM puede incrementar el insight y el cumplimiento del tratamiento en la esquizofrenia.
Rüsch N, Corrigan PW. Motivational Interviewing to Improve Insight and Treatment Adherence in Schizophrenia. Psychiatric Rehabilitation Journal 2002; 26(1):23-32.
Enviado por: juanfran en Miércoles, 12 Mayo, 2004
